הערכת מידת הישנוניות היומית

לפניך שאלון להערכה עצמית של מידת ישנוניותך. שאלון זה מתייחס לחיי היומיום שלך. אנא ציין מה הסיכוי שתירדם או תנמנם בכל אחד מהמצבים הבאים:

מה הסיכוי שתיפול עליך תרדמת או שתנמנם/י בכל אחד מהמצבים הבאים?

3	2	1	0
סיכוי גדול	סיכוי קטן	סיכוי קלוש	אף פעם לא

		3	2	1	0
1.	בזמן קריאה בישיבה
2.	בזמן צפייה בטלוויזיה
3.	בישיבה, ללא פעילות, במקום ציבורי (למשל: תיאטרון או פגישה)
4.	כנוסע/ת ( לא כנהג/ת) במכונית במשך שעה לפחות, ברציפות
5.	בזמן מנוחת צהרים ( כשהנסיבות מאפשרות)
6.	בזמן ישיבה ושיחה עם אדם אחר
7.	בעת ישיבה נינוחה לאחר ארוחת צהרים ( ללא שתיית אלכוהול)
8.	בזמן עצירה ארוכה ( פקק תנועה, למשל) במהלך נהיגה במכונית

פרטים אישיים:

שם פרטי:
שם משפחה:
מס' טלפון:
* גיל:
* משקל:
* גובה:
* מין:	זכר נקבה
* לחץ דם:	תקין לא תקין

* שם פרטי:
* שם משפחה:
* מס' טלפון:
כתובת:
מקום פגישה מועדף:	חיפה ירושלים חדרה חולון
יום פגישה מועדף:	ראשון שני שלישי רביעי חמישי
שעות פגישה מועדפות:	שעות הבוקר שעות אחר הצהריים
קופת חולים:	כללית מכבי מאוחדת לאומית אחר
* אימייל: